Di cosa si tratta

La sedazione cosciente consiste nell’utilizzo di farmaci per rilassare il paziente senza che però diventi incosciente, conservando i riflessi di protezione delle vie aeree. Rimane il contatto verbale con l’operatore per tutto il tempo, quindi il paziente mantiene il controllo della situazione e del proprio corpo per tutta la durata della procedura.

Nella sedazione cosciente gassosa o inalatoria utilizziamo una miscela gassosa che il paziente respira tramite una mascherina nasale. La miscela consiste di due gas: ossigeno e protossido d’azoto. Quest’ultimo è noto da quasi due secoli, essendo stato il primo gas anestetico della storia, utilizzato per la prima volta da un dentista americano a metà dell’Ottocento.

Agisce attraverso diversi meccanismi. Uno dei principali si esplica sui recettori del glutammato nel sistema nervoso centrale, che hanno attività eccitatoria. In sostanza il cervello è meno attivo e avviene una dissociazione a livello cerebrale, dovuta anche a un meccanismo simile a quello della ketamina (che infatti agisce sempre sui recettori del glutammato), ma con un’intensità molto inferiore.

Quindi il paziente sa di essere sulla poltrona, ma spesso si sente come se la sua mente si trovasse altrove. Può riferire cose tipo: “Mi sento su una nuvoletta…” oppure “era come trovarmi in un sogno…”. Ed è molto più rilassato, proprio perché i neuroni eccitatori sono depotenziati.

Effetti collaterali e sicurezza

È molto importante sottolineare la differenza rispetto alla sedazione cosciente con benzodiazepine, farmaci tranquillanti noti al grande pubblico. Queste agiscono potenziando i neuroni inibitori, deprimendo in generale il sistema nervoso centrale, con un effetto quindi più ipnotico che dissociativo. Inoltre possono deprimere la respirazione, soprattutto ad alti dosaggi o in associazione con altri farmaci, e per questo vanno usate con maggiore cautela. Rimangono in circolo più a lungo perché metabolizzate dal fegato, mentre il protossido viene eliminato rapidamente tramite i polmoni.

Gli effetti collaterali sono molto attenuati rispetto alle benzodiazepine. Generalmente, soprattutto per dosaggi elevati, osserviamo una lieve nausea, vertigini o formicolio alle estremità del corpo: tutti sintomi temporanei che regrediscono velocemente una volta terminata la sedazione.

La sedazione cosciente con protossido è dunque una procedura considerata molto sicura per il controllo dell’ansia, se applicata con la giusta formazione e nel corretto contesto clinico, escluse alcune controindicazioni specifiche. In alcuni ospedali viene utilizzata anche durante il parto come opzione analgesica alternativa o complementare all’epidurale.

Un altro effetto importante per i nostri scopi è il rilascio di oppioidi endogeni, come le encefaline, nel sistema nervoso centrale, che aumentano la soglia dolorifica centrale. Alcuni studi, di interesse più storico che clinico, riportavano come la sedazione con protossido ad alti dosaggi possa essere paragonata all’effetto di basse dosi di morfina. Anche se questo può essere vero in linea teorica, va sempre interpretato con cautela e contestualizzato in base alla situazione clinica.

In ogni caso non annulla la sensazione periferica di dolore: quindi l’anestesia locale viene sempre e comunque eseguita quando necessaria.

Sottolineo infine che, come per tutti i farmaci e le terapie mediche, ci sono alcune controindicazioni specifiche che vengono valutate dall’odontoiatra durante la raccolta anamnestica.

Indicazioni

L’indicazione principale riguarda ovviamente i pazienti che hanno paura del dentista. Si tratta di una paura molto diffusa che, come dicevo prima, secondo l’Istituto Superiore di Sanità può coinvolgere fino a una persona su quattro. Per questi pazienti la seduta dal dentista può essere davvero stressante e, per l’operatore può essere difficile lavorare in condizioni ottimali.

Poiché gli effetti collaterali sono generalmente molto contenuti, è indicata anche in pazienti non particolarmente ansiosi quando devono essere sottoposti a interventi di chirurgia orale lunghi e complessi. Infatti, anche se con l’anestesia locale eliminiamo il dolore, rimane lo stress legato ad altri fattori: la durata, la posizione, i rumori o le sensazioni in bocca. Avere uno strumento che dissocia lievemente il paziente da quello che sta succedendo, alterando anche la percezione del tempo, può essere di grande aiuto.

Ci sono poi i bambini, che sono un capitolo a parte e tratterò meglio nella prossima intervista. Sono spesso poco collaboranti e forzare il trattamento può causare un trauma che influisce negativamente sul loro rapporto futuro con le cure dentali.

Ci sono infine i pazienti con disabilità cognitive, come quelli che rientrano nei disturbi dello spettro autistico, che spesso richiedono un approccio dedicato e per i quali la sedazione può rappresentare un valido supporto.